هموفیلی نوعی اختلال نادر است که در آن خون به طور عادی لخته نمی شودزیرا فاقد پروتئین های کافی برای لخته شدن خون است.بریدگی های کوچک معمولا مشکلی ندارند اما در موارد شدیدبیماری نگرانی در مورد خونریزی های عمیق در بدن می باشد ، بخ خصوص در زانوها ، مچ پا و آرنج. در این گونه موارد خونریزی می تواند تهدید کننده باشد(3) هموفيلي يک بيماري انعقادي ارثي مرتبط با کرومـوزوم x با شيوع کلي تقريباً 1 در هـر 11111 نفـر مـیباشد. متداولترين نـوع بيمـار ي همـوفيلي، کمبـود فـاکتور 8 يـ ا هموفيلي A است که تقريباً 81% موارد را تشکيل مـيدهـد . کمبود فاکتور 1 يا هموفيلي B تقريباً 11% موارد را تشـکيل ميدهد. بيماري هموفيلي به طور سنتي تحـت عنـوان "خفيـ ف"، "متوسط" و "شديد" تقسيم بندي ميشود که بسته بـه درجـه کمبود فاکتور انعقادي در مقايسه با جمعيت افـراد معمـولي مي باشد.(1) هموفیلی A که به آن کمبود فاکتور 8یا (8F) یا هموفیلی کلاسیک نیز گفته می شود ،. اگرچه از والدین به فرزندان منتقل می شود ، حدود 3/1 موارد ناشی از جهش خودبخود ، تغییر در ژن است. هموفیلی B که به آن کمبود فاکتور 9 یا( 9F) یا بیماری کریسمس نیز گفته می شود ، نوعی اختلال ژنتیکی است که در اثرکمبود یا نقص در فاکتور 9 ،نوعی پروتئین لازم برای لخته شدن ایجاد می شود.(4)
نقش ژنتیک در پیدایش هموفیلی کروموزوم های X و Y کروموزوم های جنسی نامیده می شوند. ژن هموفیلی بر روی کروموزوم X قرار دارند و به شیوه مغلوب وابسته به X به ارث می رسد. زنان دو کروموزوم X را به ارث می برند ، یکی از مادرشان و دیگری پدرشان به صورت(XX) و مردان یک کروموزوم X را از مادر خود و یک کروموزوم Y از پدر خود به ارث می برند (XY). این بدان معناست که اگر پسری یک کروموزوم X که هموفیلی دارد از مادر خود به ارث می برد ، هموفیلی خواهد داشت. همچنین نشان می دهد که پدران نمی توانند هموفیلی را به پسران خود منتقل کنند. اما از آنجا که دختران ، دو کروموزوم X دارند ، حتی اگر ژن هموفیلی را از مادر خود به ارث ببرند ، به احتمال زیاد آنها یک کروموزوم X سالم را از پدر خود به ارث برده و دچار هموفیلی نمی شوند. دختری که یک کروموزوم X که شامل ژن هموفیلی است به ارث می برد ، حامل نامیده می شود. او می تواند ژن را به فرزندان خود منتقل کند. هموفیلی ممکن است در دختران رخ دهد ، اما نادر است. برای یک زن حامل زن ، چهار پیامد ممکن برای هر بارداری وجود دارد:
قابل ذکر است که حدود ۲۵% از تولد نوزادان هموفیلی به صورت جهش ژنتیکی و بدون وجود سابقه هموفیلی در خانواده اتفاق می افتد که آنها موارد جدید بیماری هموفیلی هستند . تعیین دقیق ناقلان هموفیلی اساس و پایه تشخیص پیش از تولد را فراهم می آورد . امروزه می‌توان در هفته‌های هفتم تا نهم حاملگی از پرزهای جفت نمونه‌برداری جنینی انجام داد و در صورت مشخص و گویا بودن الگوی چند شکلی‌هایی که در تعیین ناقلان مورد استفاده قرار گرفته‌اند ظرف ۴۸ ساعت وضعیت جنین را مشخص کرد که آیا به هموفیلی مبتلا است یا نه.(7)
علائم بیماری هموفیلی شایع ترین علامت هموفیلی خونریزی است ، به ویژه در مفاصل و ماهیچه ها. وقتی فرد مبتلا به هموفیلی آسیب می بیند ، خونریزی سریعتر از فرد فاقدهموفیلی اتفاق نمی افتد ، اما توقف خونریزی زمان به بیشتری طول می انجامد. همچنین ممکن است خونریزی چندین روز پس از آسیب یا جراحی دوباره شروع شود. بریدگی های کوچک یا کبودی های سطحی معمولاً مشکلی ایجاد نمی کنند ، اما صدمات عمیق تر ممکن است به خونریزی های داخلی و ناتوانی دائمی منجر شود، مگر اینکه سریعاً تحت درمان قرار بگیرند.
سایرعلائم هموفیلی شامل کبودی سطحی ، طولانی شدن خونریزی بینی یا استفراغ خون است. هموفیلی ممکن است به اشکال خفیف ، متوسط و شدید بروز پیدا کرده که بستگی به علائم بیمار و همچنین میزان فاکتور لخته شدن در خون دارد.
• هموفیلی خفیف این فرد 6 تا 49 درصد از سطح نرمال فاکتور انعقادی را دارد و معمولاً فقط پس از آسیب جدی ، تروما یا جراحی خونریزی می کند. اولین خونریزی جدی ممکن است تا بزرگسالی رخ ندهد.
• هموفیلی متوسط فرد دارای 1 تا 5 درصد از سطح نرمال فاكتور انعقادی است و پس از جراحات ، ترومای بزرگ یا جراحی ، خونریزی شدید دارد. همچنین ممکن است خونریزی گاه و بیگاه وبدون دلیل مشخص راتجربه کند.
• هموفیلی شدید فرد کمتر از 1 درصد از سطح فاکتورانعقادی را دارد و به دنبال آسیب دیدگی یا جراحی دچار خونریزی می شود. همچنین ممکن است فرد به طور مکرر دچار خونریزی خود به خود در مفاصل و ماهیچه ها شود. شدت هموفیلی فرد با گذشت زمان تغییر نمی کند ، زیرا سطح فاکتور توسط ژنتیک تعیین می شود(5)
خونریزی مغزی یک ضربه ساده به سر می تواند برای برخی از افراد مبتلا به هموفیلی شدید باعث خونریزی مغزی شود. این حالت به ندرت اتفاق می افتد ، اما یکی از جدی ترین عوارضی است که می تواند رخ دهد. علائم و نشانه ها این عارضه عبارتند از:
درمان هموفیلی : داروی اصلی برای درمان هموفیلی A محصول غلیظ 8F است که به آن فاکتور لخته شدن یا به طور خلاصه فاکتور گفته می شود. محصولات فاکتور8،که با استفاده از فناوری DNA در آزمایشگاه تولید می شوند. از پلاسمای خون های اهدایی مشتق می گردد. این فاکتورهای درمانی از طریق ورید در بازو یا یک پورت در قفسه سینه به داخل وریدی تزریق می شوند. تصمیم در مورد نوع فاکتور تزریقی بر عهده پزشک معالج می باشد. بیماران مبتلا به هموفیلی شدید ممکن است به عنوان پیشگیری فاکتور انعقادی را به طور روتین دریافت نمایند تا به منظور جلوگیری از خونریزی سطح آن درخون فرد در حد نرمال حفظ گردد. شورای پزشکی انجمن هموفیلی آمریکا،MASAC، این نوع پیشگیری را به عنوان درمان بهینه برای كودكان مبتلا به هموفیلی شدید A توصیه می كند DADVP (دسموپرسین استات) نسخه صنعتی وازوپرسین ، یک هورمون ضد ادرار طبیعی است که به متوقف کردن خونریزی کمک می کند. در بیماران مبتلا به هموفیلی خفیف می توان از آن برای جلوگیری از خونریزی مفاصل و ماهیچه ها ، خونریزی در غشاهای مخاطی بینی و دهان ، قبل و بعد از عمل استفاده کرد. این دارئ به اشکال قابل تزریق و اسپری بینی ارائه می گردد. اسید آمینوکاپروئیک از تجزیه لخته خون جلوگیری می کند. مصرف این دارو اغلب قبل از اعمال دندانپزشکی و برای درمان خونریزی بینی و دهان توصیه می شود. این دارو به صورت خوراکی شامل: قرص یا مایع مصرف می شود. MASAC توصیه می کند که برای ایجاد لخته ابتدا یک دوز از فاکتور گرفته شده و سپس به منظور جلوگیری از تجزیه زودهنگام آن ، اسید آمینوکروئیک اسید استفاده گردد.(4) درمـان بـراي بيمــاري همـوفيلي معمولاً بـه صــورت پروفیلاکتیک prophylactic therapy ميباشـد.( بـه و يـ ژه در نوع متوسط يا شـد يد) هـدف ، کـاهش تعـداد دفعـات و شدت خونريزيهاست. علاوه بر آن در صورتي کـه بيمـار خونريزي داشته يا مشکوک به خونريزي باشد، بايد درمـان جــايگزيني (on demand therapy.) صورت پذیرد. فاکتورهاي انعقادي دچار نقص يـ ا کمبـود ، راهـي مـ ؤثر در درمان بيماران مبتلابه هموفيلي ميباشد؛ با ايـ ن حـال 11% تا 31% از بيمـاران مبتلا بـه بيمـار ي همـوفيلي A و 5% از بيمـــاران مبتلا بـــه همـــوفيلي B ، آنتـــي بـــاديهـــاي بازدارنده(inhibitory antibodies ) فاکتور 8 و 1 را به ترتيب توليد مينمايند که متاسفانه تاثير درمـان هـا ي جايگزين را کاهش ميدهد. اين امر يک عارضـه جـد ي از درمـان محسوب ميشود که منتهي به پيش آگهي ضعيفتر، کـاهش کيفيت زندگي و افزايش هزينه درمانها ميگردد.لازم به ذکر است که به علت هزينه هـا ي بالا و کمبـود مراقبتهاي تخصصي، دسترسي به درمان جايگزين در يک مقياس وسـ يع فقـط بـه کشـورها ي توسـعه يافتـه محـدود ميگـردد.(1)
مراقبت در بیماران هموفیلی از آنجا كه بيماری هموفيلي یک نوع اختلال انعقادی خونریزی دهنده مادرزادی است لذا آموزش بیمار و خانواده بیمار در امر مراقبت و انجام اقدامات اولیه ضروری و لازم به نظر می رسد. از این طریق می توان آگاهی و اطلاعات بیمار و خانواده را نسبت به بیماریش افزایش داده و همین امر باعث می شود که در امر درمان و مراقبت از خود همکاری بیشتری را بنماید و باعث صرفه جویی در وقت و جلوگیری از عوارض ناشی از خونریزی های مکرر و درمان نشده می گردد و نهایتا باعث کاهش مصرف فاکتورهای انعقادی می شود و همه اینها باع افزایش کیفیت زندگی بیمار هموفیلی می گردد.
چهار اقدام ضروری و اولیه که در هر خونریزی باید انجام شود تا کمک به کاهش و قطع خونریزی شود عبارتند از : - استراحت و ثابت کردن عضو خونریزی دهنده - انجام کمپرس سرد بصورت متناوب بمدت 10 دقیقه هر 20 تا 30 دقیقه یکبار - انجام کمپرس فشاری با باند کشی بصورت ملایم بطوریکه جریان خون عضو مختل نشودو بالا نگهداشتن عضو خونریزی دهنده بالاتر از سطح قلب همه موارد بالا باعث کاهش و کمک به قطع خونریزی خواهد شد.
به بیماران هموفیلی توصیه می شود که ورزش مرتب بخصوص ورز های مجاز از جمله شنا ، دوچرخه سواری و پیاده روی را در برنامه زندگی خود قرار داده که با این امر باعث تقویت عضلات و نهایتا حمایت از مفاصل می گردد. بهداشت دهان و دندان با مراجعه مرتب به دندانپزشک و استفاده از مسواک نرم حداقل 2 بار در روز از پوسیدگی ذندان و خونریزی مکرر جلوگیری می کند. نکشیدن سیگار و مصرف کمتر مواد کربوهیدرات از عوامل موثر در جلوگیری از پوسیدگی دندان و خونریزی مکرر جلوگیری می کند. نکشیدن سیگار و مصرف کمتر مواد کربوهیدرات از عوامل موثر در جلوگیری از پوسیدگی دندان و کنترل خونریزی می باشد. به مادران کودکان مبتلا به هموفیلی توصیه می شود که واکسیناسیون کودک خودرا به موقع و با رعایت شرایط لازم از جمله تزریق زیرجلدی بجای تزریق عضلانی مرتبا انجام دهند.همچنین تزریق واکسن هپاتیت جهت خانواده بیماران هموفیلی که با فراورده های خونی متعدد در تماس می باشند الزامی است. استفاده از اسباب بازی های نرم و بدون گوشه – استفاده از کلاه ایمنی و لباس های تو پنبه ای نرم از جمله موارد حمایتی کودک از ضربه و ایجاد خونریزی می باشد. آگاه سازی اولیاء و مربیان مدرسه و مهد کودک ها و داشتن کارت شناسایی هموفیلی از ضروریات لازم یک بیمار هموفیلی می باشد که در مواقع ضروری اطرافیان بتوانند اقدامات سریع و صحیح اولیه را انجام دهند. از آنجا که این بیماری یک بیماری ارثی خونریزی دهنده می باشد و از طریق مادران ناقل به فرزندان ذکور آنها منتقل می شود لذا با تولد یک بیمار هموفیلی در خانواده باید با شناسایی ناقلین از تولد یک بیمار دیگر جلوگیری شود.بنابراین آموزش شناسایی ناقلین در خانواده یکی از شناسایی ناقلین در خانواده یکی از آموزش های لازم است که باید به آنها داده شود.کلیه دختران مردهموفیلی ناقل این بیماری بوده و می توانند این ژن راب ه فرزندان ذکور خود انتقال داده و فرزند هموفیلی بدنیا آورند.همچنین خواهران فرد هموفیلی ، خاله ها و دختر خاله ها و نوه های خاله فرد هموفیلی می توانند ناقل باشند. لذا با انجام آزمایشات ژنتیکی و تعیین ژنوتیپ این بیماری می توان ناقلین خانواده را شناسایی و از تولد فرد هموفیلی پیشگیری کرد. از جمله خونریزی های شایع در این بیماران خونریزی از بینی می باشد که به آنها آموزش داده می شود به محض مشاهده خونریزی از بینی بیمار در حالت نیمه نشسته قرار گیرد و دوطرف بینی را بمدت 5 دقیقه محکم فشار دهند.کمپرس سرد هم در قطع خونریزی موثر است. در صورت عدم کنترل خونریزی چچکاندن چند قطره آنتی فیبرینولیتیک در بینی و یا تزریق فاکتور انعقادی باعث قطع خونریزی خواهد شد.. با رعایت نکات فوق و آموزش آن به بیماران هموفیلی می توان تاحد زیادی از خونریزی ها و عوارض گوناگون آن جلوگیری کرد و کیفیت زندگی بیمار رابهبود بخشید.(2)
منابع: 1- فهيمه السادات حسيني ، حسن جولایی 0 لیلا وليزاده ، اكرم طبقچي اهري ، مير ولایت الدین هاشمي ، ژاله ورمزيار ،دانش نوجوانان مبتال به هموفيلي درخصوص پيشگيري از عوارض بيماري هموفيلي،فصل نامه پژوهشی خون،دوره 01 شماره 4 زمستان 92 2- اعظم صافی ، آموزش ها و اقدامات ضروری اولیه ، شناسایی ناقلین ، چک لیست های مربوطه (دهان و دندان/واکسیناسیون)، سمپوزیوم اصول مراقبت و درمان بیماران هموفیلی، 5 اردیبهشت 1392 3- https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/hemophilia, Aug. 22, 2019 4- https://www.hemophilia.org/Bleeding-Disorders,2020 5- https://www.ucsfhealth.org/conditions/hemophilia/symptoms 6- https://article.tebyan.net/42329,1386/3/26 7- http://irannurse.ir,1392/12/4