اخبار

درمان اسکار

درمان سوختگی پوست با طب فیزیکی از طریق ترمیم زخم و توانبخشی بیمار

 

اجزای اصلی یک برنامه توانبخشی سوختگی بین رشته‌ای شامل مراقبت از زخم، دامنه حركت، پوشش های فشار دهنده، اسپلینت و گچ گیری، تهویه و تقویت، ارزیابی و مداخله روانشناختی و پیگیری‌های طولانی مدت توانبخشی درمانی است. اثربخشی این روش برای آسیب سوختگی به طور غیرمستقیم با کاهش قابل توجه میزان جراحیهای بازسازی نشان داده شده است.

توانبخشی برای سوختگی بیمار بستری در روز پذیرش یا در 24 ساعت اول شروع می‌شود. برنامه توانبخشی برای سوختگی به طور معمول شامل فیزیوتراپی، ورزش، ماساژ زخم، TENS، اولتراسوند درمانی، لیزر، PRP  و تزریق اوزون می‌باشد. بیمار معمولا یک یا دو بار در روز، 6 روز در هفته، توسط متخصص طب فیزیکی بررسی می‌شود.

 

 

درمان و توانبخشی سوختگی با طب فیزیکی

بیماران دارای سوختگی عمده، برای تسکین درد، عوارض پزشکی در نتیجه سوختگی، بهبود زخم و جراحیهای متعدد احتمالی نیاز به مراقبت ویژه دارند. مراقبت از بیماران دچار سوختگی باید در صورت لزوم شامل استفاده از پوشش‌های فشرده کننده و دستگاه‌های استراحت ارتوپدی نیز باشد. تمرکز اصلی طب فیزیکی این است که به بیماران کمک کند تا فعال شوند و بتوانند تا جایی که ممکن است استقلال خود را به دست آورند. متخصصین طب فیزیکی، مراقبت‌های تخصصی سوختگی برای رفع سلسله کامل نیازهای بیمار- از توانبخشی بیمار بستری تا مراقبت‌های پیگیری سرپایی ارائه می‌دهند. در هر مرحله، هدف آن‌ها کمک به بیماران برای به حداکثر رساندن استقلال عملکردی‌شان، کسب قدرت احسساسی و اعتماد به نفس، و بازگشت با موفقیت به خانه، کار و جامعه است. خانواده‌ها نقش اساسی در این فرآیند ایفا می‌کنند. در طول روزهای بستری در بیمارستان، به خانواده‌ها مهارت‌های عملی و تکنیک‌های درمانی آموزش داده می‌شود تا به مراقبت از بیمار پس از ترخیص کمک نمایند.

 

 کاربرد طب فیزیکی برای درمان سوختگی‌ها

طب فیزیکی عمدتا بر موقعیت، دامنه حرکتی  (ROM)، قدرت عضلانی، استقامت، تعادل، هماهنگی و توانبخشی تنفسی بیماران تمرکز دارد. متخصصین طب فیزیکی به بیماران کمک می‌کنند تا بتوانند توانایی انتقال، چرخش و راه رفتن مناسب را به دست آورند. درمان‌های مختلف فیزیکی می‌تواند برای از بین بردن یا کاهش میزان از کار افتادگی و بهبود تحرک استفاده شود. هدف نهایی طب فیزیکی افزایش سازگاری در مشارکت‌های اجتماعی و بهبود کیفیت زندگی بیماران دچار سوختگی است.

مشکلاتی که نیاز به درمان سرپایی دارند شامل زخم‌های باز، انقباضات، پوست ظریف فوق العاده حساس، اسکار هیپرتروفی اولیه ، خارش، درد، ضعف، ناشرطی سازی و واکنش‌های روانی / احساسی می‌باشد.

یک برنامه توانبخشی معمول برای آسیب‌های سوختگی 25٪ به اندامهای فوقانی و پایینی، درمانی به صورت 5 روز در هفته برای 5 تا 6 ساعت در روز است. این برنامه می‌تواند 4 تا 6 ماه طول بکشد. تعداد روزهای درمان در هفته با بهبودی بیمار کاهش می یابد. اگر آسیب سوختگی شدیدتر باشد، این درمان ممکن است یک سال یا بیشتر ادامه یابد. برریس‌های مجدد توسط پزشکی که درمان را تجویز می‌کند باید در ابتدا هر 2 هفته یک بار و هر 1 تا 2 ماه برای 1 تا 2 سال اول انجام شود.

روش های طب فیزیکی برای درمان و توانبخشی سوختگی‌ها عبارت اند از:

 

 

صفحات سیلیکونی

 

ورق‌های سیلیکونی به طور موثری می توانند به نرم شدن اسکار و آب رسانی به آن کمک کنند. برخی از بیماران ممکن است در حین استفاده دچار خارش یا قرمزی شوند؛ افزایش تدریجی زمان می‌تواند راهی بهتر برای شروع کار باشد. شواهد نشان داده است که استفاده از ورق‌های سیلیکونی به تنهایی دارای اثر ضد اسکار خاصی است و نتایج بهتر با ترکیب این درمان با پوشش‌های فشرده کننده حاصل می‌شود.

 

 

استفاده از اسپلینت برای توانبخشی عضو دارای سوختگی

بدون استفاده از اسپلینت و گچ گیری های سفارشی، برنامه‌های ورزشی بیهوده است. انقباض مفصل ممکن است به صورت کامل اتفاق بیفتد، اما حفظ این دامنه به طور جزئی بستگی به موقعیت دهی استاتیک و دینامیک انجام شده توسط اسپلینت و گچ گیری دارد. از این رو، اغلب در استفاده از اسپلینت برای مفاصل در حالت کشش کامل و برای مدت طولانی اشتباه می‌شود زیرا بیمار از لحاظ آناتومیک سالم به نظر می‌رسد؛ در صورتی که، عملکرد مختل می‌شود. این مسئله متاسفانه صادق است و مخصوصا برای آرنج که اغلب در حالت کشیده قرار می‌گیرد، رخ می‌دهد.

پزشکان باتجربه قادر به تولید اسپلینت‌هایی هستند که بیش از یک مفصل را کنترل می‌کنند و در عین حال بر روی نوارهای ضخیم بافت اسکار فشار می‌آورند. بخش عمده‌ای از نگرانی‌ها در دوران بهبودی دست‌ها هستند. نواحی مختلفی که نیاز به اسپلینت‌های تخصصی دارند عبارتند از:

• انقباض کف دست
• گرد کردن کف دست به حالت گرفتن فنجان
• کشش انحنایی عدد پنج
• فضای تار عنکبوتی محکم متصل به انگشت شست
• مکانیسم عضله منبسط پاره شده
• انقباض خمیده گردن
• چرخش خارجی به صورت منحنی و آبداکشن لگن در کودکان
• انقباضات خم به عقب مچ پا

 

فیزیوتراپی

روش‌های خاصی که معمولا در فیزیوتراپی مورد استفاده قرار می‌گیرند در درمان عوارض خاص سوختگی مفید هستند. ویژگی‌های فیزیکی نور، برق، میدان مغناطیسی، آب، پارافین، دما و فشار می‌توانند برای کاهش التهاب موضعی، کاهش درد، بهبود پاسخ عضلانی، متوقف کردن افزایش جای زخم و تسریع گردش خون استفاده شود. بیماران دچار سوختگی ممکن است از همه این عوامل در کاهش التهاب، بهبود زخم، کنترل ادم، بلوغ زخم و بهبود شرایط عضلانی و بافت نرم، بهره ببرند. رایج ترین این درمان‌ها شامل پارافین درمانی، هیدروتراپی، الکتروتراپی با فرکانس پایین، الکتروتراپی با فرکانس متوسط، درمان مایکروویو، درمان با امواج طول موج کوتاه ، درمان فشرده سازی هوا، درمان لیزر و ماوراء بنفش می‌باشند، که با توجه به نیازها و شرایط خاص هر بیمار می‌توانند به تنهایی یا به صورت ترکیبی مورد استفاده قرار گیرد.

 

تحریک الکتریکی

تحریک الکتریکی، یک از جریان متناوب استفاده  می‌کند، که در درمان پیوشتگی تاندون به بافت اسکار زمینه ای مفید است. محرک الکتریکی پوستی برای درمان مشکلات مختلف درد، مخصوصا دردهایی که شانه را به دلیل موقعیت‌های طولانی و یا غلط درگیر می‌کند، مفید است.

 

اولتراسوند

اولتراسوند برای درمان درد مفاصل و تسهیل تحمل در برابر ورزش‌های دامنه حرکتی مورد استفاده قرار گرفته است. این درمان همچنین به همراه ماساژ یخ برای کاهش درد هیپرتروفی اسکار استفاده شده است.

 

 

واحدهای فشرده سازی متناوب

واحدهای فشرده سازی متناوب یا دستگاه‌های مشابه در کاهش ادم در اندام‌ها، در درجه اول، ادم دست مفید هستند. ادم بعد از بهبودی در مرحله  بعد از سوختگی‌های ساعد، دست های دچار دیستروفی سمپاتیک و دست های دارای سندروم دست بعد از ایسکمی، معمولا به بالا بردن و فشرده سازی به خوبی پاسخ می‌دهند. ادم مداوم می‌تواند ویرانگر باشد، زیرا می‌تواند منجر به دست منجمد شود.

 

حرکت انفعالی مداوم

ماشین‌های حرکت انفعالی مداوم (CPM) هرگز نمی‌توانند جای ورزش‌های دستی توسط پزشک را بگیرند. گاها CPM در بیمارانی انجام می‌شود که از ترس درد در برابر انجام برنامه تمرینی مقاومت می‌کنند، در کودکانی که به نظر می‌رسد با CPM راحت‌تر هستند، در افرادی که به درمان‌های دامنه حرکتی بیشتری در نواحی فوق العاده سفت نیاز دارند و در بیمارانی که برش تشکیل استخوان هترووفیک را تجربه کرده‌اند.

 

ماساژ اسکار

اگر چه هیچ مطالعه‌ای درباره مکانیزم دقیق ماساژ اسکار گزارش نشده است، استفاده از فشار عمیق و آهسته بر روی زخم‌ها می‌تواند به نرم شدن اسکار و بهبود ROM کمک کند و همچنین درد و خارش را برطرف کند.

ماساژ اسکار به طور گسترده‌ای برای درمان اسکار توصیه شده است و ممکن است به روش‌های زیر مفید واقع شود:

• اسکار اغلب خشک و دچار خارش و همراه با زخم و مشکلات دیگر است، ماساژ با کرم و روغن می‌تواند به مرطوب شدن و نرم شدن اسکار، افزایش قابلیت انقباض، کاهش خارش و درد کمک نماید.
• سفتی اسکار ممکن است تا حدی ناشی از مایع بیش از حد در داخل آن باشد. ماساژ عمیق و محکم می‌تواند به حل این مشکل کمک کند. تمرینات همراه با ماساژ اسکار نیز می‌تواند به افزایش ROM کمک نماید.
• ماساژ عمیق و دایره ای شکل نیز می‌تواند به جهت دهی مجدد الیاف کلاژن در هنگام تشکیل اسکار کمک کند.
• ماساژ اسکار همچنین راهی برای کاهش حساسیت پوست تازه درمان شده است و می‌تواند باعث بهبود عملکرد حسی شود.

 

تزریق داخل ضایعه

تزریق داخل ضایعه می‌تواند برای از بین بردن علائم و سرعت بخشیدن به بهبود و صاف شدن اسکار های هیپرتروفیک کوچک، به خصوص کسانی که دارای خارش و درد چشمگیر هستند، استفاده شود. در حال حاضر، داروهایی که معمولا برای تزریق استفاده می‌شوند، کورتیکواستروئیدها هستند، و تریامسینولون استونید و بتامتازون به طور گسترده‌ای مورد استفاده قرار گرفته‌اند. اگر چه تزریق داخل ضایعه اثرات مهار کنندگی قابل توجهی بر تشکیل اسکار نشان داده است و می‌تواند باعث تسریع نرم شدن و بلوغ زخم شود، برنامه‌های درمانی یکتا نیستند و درمان‌های مختلفی به طور خاص از عمل هر واحد به دست می‌آید. دوزی که در هر تزریق استفاده می‌شود باید محدود باشد و فواصل تزریق باید با توجه به واکنش اسکار و عوارض جانبی بیماران تنظیم شود.

 

تزریق پی آر پی

پلاسمای غنی از پلاکت (PRP) عمدتا افزایش غلظت پلاکت‌های اتولوگ است که پس از سانتریفوژ شدن در مقدار کمی پلاسما معلق است.  پی آر پی از طریق عوامل رشدی که پس از جداسازی پلاکت‌ها منتشر می‌شود، بر بهبودی بافت‌های نرم اثر می‌گذارد. این فاکتورهای رشد، فرایندهای فیزیولوژیکی را آغاز کرده و بهبود می‌بخشند که به بهبود بافت و بهبودی پس از سوختگی کمک می‌کنند.

 

 

تزریق اوزون برای ترمیم سوختگی

اوزون، یک فرم آلوترروپیک اکسیژن، و دارای خواص منحصر به فرد است که برای سیستم‌های بیولوژیکی و همچنین درمان بالینی معرفی و اعمال می‌شود. از انجا که مولکول اوزون حاوی مقاویر زیادی از انرژی است، از طریق مکانیسم‌های ناکامل، اقدامات ضد باکتریایی، ضد ویروسی و ضد قارچی را نشان می‌دهد که ممکن است در شرایط خاصی آن را تبدیل به گزینه درمانی یا درمان تکمیلی در کنار سایر اقدامات نماید. سوختگی یکی از زمینه‌های استفاده معمول اوزون است. اوزون باعث جلوگیری از جذب میکروب‎ها می‌شود زیرا سریع‌تر می‌سوزد و موجب اپیتلیالیزاسیون می‌شود. عمق سوختگی و اندازه اعمال سیستمیک نیز می‌تواند بر اساس عمل موضعی اضافه شود.

 

 

تکنیک‌های ورزشی برای توانبخشی سوختگی

حفظ محدوده حرکات مفصلی پس از بهبودی یا پیوند، مشکل تر از فاز حاد است. اسکارهای سوختگی منقبض میشوند، نوارهایی شکل می‌دهند و ضخیم می‌شوند، و دامنه حرکات متحرک تحت تاثیر قرار می‌گیرد. تغییر فرم اسکار سوختگی ممکن است در حالی که اسکار به طور فعال تحت تغییرات داخلی، مانند کاهش و تخریب کلاژن و فعالیت میوفیبروبلاستی است. هنگامی که ضایعات سوختگی به طور کامل شکل می‌گیرند، انقباض کششی پوست دشوار می‌شود.

تا به حال موثر ترین روش کششی برای انقباضات پوست کشش آهسته و پایدار است. بخشی که کشیده می‌شود باید قابل مشاهده باشد و در طول خط کشیدن بررشی شود تا اطمینان حاصل گردد که پوست پاره نمی‌شود. کشش را می‌توان به صورت دستی با وزنه، ترکشن، اسپلینت، و گچ گیری انجام داد. تکنیک استفاده از پارافین به این بخش حرکت داده و اجازه می‌دهد 30 دقیقه کشش پایدار است طیف حرکتی چشمگیری ایجاد کند. در عین حال ناراحتی مفصل را کاهش می‌دهد و پوست را روان می‌کند. برای جلوگیری از سوزش پوست، درجه حرارت پارافین باید به 116 تا 118 درجه فارنهایت کاهش یابد.

یکی دیگر از اهداف مهم در برنامه ورزشی این است که تمام طول اسکار سوختگی را در یک کشش کامل قرار دهید. به عبارت دیگر، اگر یک اسکار از مفصل‌های متعدد عبور کند، تمام مفاصل درگیر به طور همزمان کشیده می‌شوند. مفصل طیف کامل حرکت را بدست نمی‌آورد، مگر اینکه طیف کامل در حرکات ترکیبی بدست آید.

در نهایت، تمام بیماران بایستی تحت یک برنامه تقویتی تعمیم یافته برای بازتوانی پس از عدم فعالیت طولانی مدت قرار گیرند. تمرینات مقاومتی گروه‌های مخالف عضلانی همچنین در پیشگیری و درمان کشیدگی، مفید هستند. تمرینات مناسب برای استقامت و هماهنگی اغلب در بازتوانی سوختگی نادیده گرفته می‌شوند، اما یک جنبه اساسی در برنامه کلی می‌باشند.

 

---

فهرست منابع

1. تاثیر فیزیوتراپی در درمان اسکار هایپرتروفیک: مطالعه مروری سیستماتیک. دانشکده علوم توانبخشی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی
2. درمان اسکار هیپرتروفیک با تزریق داخل ضایعه‌ای توکسین بوتولینوم نوع A: کارآزمایی بالینی تصادفی دارای گروه شاهد و دوسوکور
3. راهنمايي لازم جهت فيزيوتراپي بيماران سوختگي پس از ترك بيمارستان
4. Cosmetic Procedures: Scars
5. medicinenet
6. Medical Author: Gary W. Cole, MD, FAAD
7. Medical Editor: William C. Shiel Jr., MD, FACP, FACR